Παρασκευή, 20 Ιουλίου 2012

ΚΑΘ'ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ


Ορισμός: οι καθ’ έξιν ή επανειλημμένες αυτόματες αποβολές αναφέρονται σε γυναίκες που είχαν 3 οι περισσότερες συνεχόμενες αποβολές με τον ίδιο σύντροφο. Διακρίνονται σε πρωτοπαθείς εάν δεν έχει προηγηθεί καμία κύηση μετά την 20η εβδομάδα και σε δευτεροπαθείς εάν έχει προηγηθεί η γέννηση ενός παιδιού ή μετά από ενδομήτριο θάνατο.

Συχνότητα : οι πρωτοπαθείς παρατηρούνται σε ποσοστό 1 κάθε 150 κυήσεις και οι δευτεροπαθείς σε 1 κάθε 500 κυήσεις.

Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν  ότι ο κίνδυνος αποβολής σε μια επόμενη κύηση είναι :

·         24% μετά από 1 αποβολή

·         30% μετά από 2 αποβολές

·         35% μετά από 3 αποβολές

·         40% μετά από 4 αποβολές

Για τον λόγο αυτό η Αμερικάνικη Εταιρία Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ΑCOG ) προτείνει πλέον την έναρξη της έρευνας μετά την 2η  συνεχόμενη αποβολή ιδιαίτερα στις παρακάτω περιπτώσεις :

§  Γυναίκα ηλικίας > 35 ετών

§  Ζευγάρια με δυσκολία στην σύλληψη

§  Επιβεβαιωμένη καρδιακή λειτουργία του εμβρύου πριν από την επακόλουθη αποβολή




 Αιτίες των καθ’ έξιν αποβολών
Ø  Χρωμοσωματικές ανωμαλίες ( επίπτωση 3-6% )
o   Του εμβρύου : κυρίως αφορά το 50% των μεμονωμένων αποβολών
o   Του ζευγαριού
Η διάγνωση γίνεται με την ανάλυση του καρυοτύπου του ζευγαριού
Ø  Ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας ( επίπτωση 10-15% )
o   Συγγενείς : σχήμα μήτρας ( δίκερος , μονόκερος , δίδελφος κ.α. ) , διαφράγματα της μήτρας
o   Επίκτητες : ινομυώματα της μήτρας (συχνότερα τα υποβλενογόνια ) , ενδομητρίωση , ανεπάρκεια του τραχήλου (λόγω τραυματισμού η μετεγχειρητική)
Η διάγνωση και η αντιμετώπιση είναι χειρουργική ( υστεροσκόπηση ή λαπαροσκόπηση).
Ø  Ορμονικές διαταραχές (επίπτωση 10-20%) επηρεάζουν την σωστή ανάπτυξη του ενδομητρίου ώστε να επιτευχθεί η εμφύτευση και ανάπτυξη του ωαρίου.
Σακχαρώδης διαβήτης , ανεπάρκεια της ωχρινικής φάσης του κύκλου , θυρεοειδοπάθειες , αυξημένα επίπεδα προλακτίνης , σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Η αντιμετώπιση είναι φαρμακευτική ή χειρουργική
Ø  Λοιμώξεις (επίπτωση 5% )
o   Βακτήρια : Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealiticum , Chlamydia trachomatis .
o   Ιοί : Κυταρομεγαλοϊός , της ερυθράς , ο έρπης , coxsakie , Parvo B19
o   Παράσιτα
Ø  Ανοσολογικοί παράγοντες ( επίπτωση 30-40%)
o   1η ομάδα: Διαταραχή στην δημιουργία των « δεσμευτικών άλλοαντισωμάτων» . Οι ιστοί του εμβρύου και ο νεοσχηματισμένος πλακούντας (εμβρυοτροφοβλάστη ) περιέχουν αντιγόνα πατρικής προέλευσης που εν δυνάμει μπορούν να προκαλέσουν ανοσολογική απάντηση από την πλευρά της μητέρας θεωρώντας το ξένο σώμα και να οδηγήσει στην απόρριψη του. Ο μηχανισμός που οδηγεί στην «ανοσολογική ανοχή» της μητέρας δεν είναι εντελώς γνωστός πιστεύεται ότι σημαντικό ρόλο παίζει μια περιοχή του γονιδιώματος του ζευγαριού το HLA-DQa που βρίσκεται στο 6ο χρωμόσωμα.  Όταν δεν υπάρχει μεγάλη ομοιότητα αυτών τον γονιδίων το ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας κινείται στην δημιουργία προστατευτικών αντισωμάτων ( των δεσμευτικών άλλοαντισωμάτων ) που ενώνονται με τα πατρικά αντιγόνα χωρίς να προκαλούν ανοσολογική απάντηση και σαν ένας «μανδύας» προστατεύουν την μονάδα πλακούντας-έμβρυο. Εάν η περιοχή HLA-DQa είναι όμοια στο ζευγάρι αυτά τα προστατευτικά αντισώματα δεν δημιουργούνται και έτσι η προστασία του κυήματος είναι ανεπαρκής.
Η αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης γίνεται με την ανοσοποίηση της συζύγου με λεμφοκύτταρα από τον σύζυγο ή κάποιο τρίτο άτομο «δωρητή λεμφοκυττάρων» εάν η περιοχή HLA-DQa μοιάζει πάρα πολύ.
o   2η ομάδα : αντιφωσφολιπιδικά  αντισώματα . Η παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (αντιπηκτικό του λύκου , αντικαρδιολιπίνες , β2GPI ) στο αίμα της μητέρας αυξάνει κατά 80% τον κίνδυνο αποβολής. Εμφανίζονται στα πλαίσια νοσημάτων (κυρίως συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος ) ή αυτόνομα (αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ) . Υπάρχουν δύο μηχανισμοί δράσης α) μέσω των θρομβώσεων των αγγείων της εμβρυοπλακουντικής μονάδας και β)μέσω της παρεμπόδισης μετατροπής της κυτταροτροφοβλάστης σε συγκυτιοτροφοβλάστη και επομένως στην δημιουργία του πλακούντα.
Η αντιμετώπιση σε αυτή την περίπτωση γίνεται με την χορήγηση χαμηλών δόσεων ασπιρίνης και ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους.
Στην διαφορική διάγνωση δεν πρέπει να ξεχνάμε και τον έλεγχο θρομβοφιλίας ( μεταλλάξεις του παράγοντα V Leiden , της προθρομβίνης , έλλειψη πρωτεϊνών C , S και αντιθρομβίνης ΙΙΙ).

o   3η ομάδα Φυσικά κυτταροκτόνα κύτταρα (ΝΚcells) . Τα ΝΚ κύτταρα είναι κύτταρα του φυσικού ανοσιακού συστήματος και μας προστατεύουν από τις ιώσεις και τους καρκίνους. Βρίσκονται και στο ενδομήτριο και εκτός από την προστασία του εμβρύου από τυχόν ανιούσες μικροβιακές λοιμώξεις εμποδίζουν και την υπέρμετρη διείσδυση του πλακούντα στο τοίχωμα της μήτρας Όταν όμως υπάρχει αυξημένος αριθμός κυκλοφορούντων ΝΚ μίας συγκεκριμένης υποομάδας(CD56+ NK ) τότε δρούν κυτταροτοξικά έναντι της τροφοβλάστης με συνέπεια την διακοπή της κύησης. Η προτεινόμενη αντιμετώπιση της κατάστασης αυτής είναι η χορήγηση πολυδύναμης γ-σφαιρίνης . Η θεραπεία πρέπει να ολοκληρωθεί πριν από την σύλληψη και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να συνεχιστεί και κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Δυστυχώς σε ένα μεγάλο ποσοστό οι αιτίες των καθ’ έξιν  αποβολών δεν είναι γνωστές και οι εξετάσεις αποβαίνουν φυσιολογικές.

ΑΡΘΡΟ: ΞΕΝΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ
ΙΑΤΡΟΣ-ΕΙΔΙΚΟΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΟΣ
πτυχ.πανεπ/μίου της BOLOGNA
Eιδικευθείς Κ.Α.Τ.  ΑΘΗΝΩΝ



Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

Σημείωση: Μόνο ένα μέλος αυτού του ιστολογίου μπορεί να αναρτήσει σχόλιο.